申込タイプ（必須）
一般会員（個人）一般会員（企業・団体）賛助会員（個人）賛助会員（企業・団体）

氏名（企業・団体の場合はご担当者名）（必須）

フリガナ（必須）

会社名（企業・団体のみ）（必須）

公開用お名前（賛助会員のみ）【ニックネーム可、非公開の場合は非公開と記入】

JAF会員（必須）
個人会員家族会員法人会員未入会

生年月日（個人のみ）

郵便番号（必須）

住所（必須）

電話番号（必須）

メールアドレス（必須）

申込み口数（必須）

年会費：
・一般会員【個人】10,000円/1年
・一般会員【企業・団体】10,000円/1年
・賛助会員【個人】5,000円/1年
・賛助会員【企業・団体】50,000円/1年
入会金：
・入会金は不要です。

申込み金額合計（必須）

振込先：
北海道銀行　流通センター前支店
普通口座　0000000
口座人名義　ニホンラリーシンコウキョウカイ

反社会勢力に関する表明：
（個人申込者）申込に際し、私は反社会的勢力でない事を表明し、かつ将来にわたっても該当しない事を確約いたします。また、私が反社会勢力が経営に関与している事が判明した場合、本会員としての資格を停止されても異議を申し立てません。また、これにより損害が生じた場合でもいっさい私の責任とします。
（申込企業・団体）申込に際し、私は反社会勢力が経営に関与している法人等でない事を表明し、かつ将来にわたっても該当しない事を確約します。また、私が反社会勢力が経営に関与している法人等である事が判明した場合、本会員としての資格を停止されても異議を申し立てません｡また、これにより損害が生じた場合でもいっさい私の責任とします。

個人情報の取扱いについて：
記載していただいた個人情報は、JGRからの連絡および発行物の郵送以外には使用しません。ご本人の同意がなければ第三者に個人情報を提供することもございません。取得した個人情報は管理責任者を定め、紛失や漏洩などが発生しないよう積極的な安全対策を実施いたします。

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