お名前 (必須)

フリガナ (必須)

郵便番号 (必須)　例：012-3456

住所 (必須)　郵便物が届くように

電話番号 ：携帯(必須)

メールアドレス (必須)

性別(必須)
男女

免許証番号(必須)12桁の番号 (第００００…号)

競技ライセンスの有無(必須）
有り無し

競技ライセンス番号(持っている方は必ず記入。)

競技ライセンス取得希望(競技ライセンスを持っていない方)

希望する希望しない今は不明

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エントリー車両(必須)　例：ヴィッツ、スカイライン

エントリーリスト用車両名(必須)　例：オートランドヒロランサー
(15文字以内で車種名を入れて自由に決めて下さい。）

型式　例：TA-CT9A
(車検証の左側、上から４段目に記載されています。)

参加クラス(必須)
---EX-MT(エキスパート・マニュアル)クラス：JAFライセンス必須EX-AT(エキスパート・オートマ)クラス：JAFライセンス必須WOMEN(ウィメン)クラス：女性限定ST(スタンダード)クラス：ライセンス有無問わずCL(チャレンジ)クラス：初心者のみ

ダブルエントリー(同じ車両での自分以外の参加者)

有り無し

ダブルエントリーする方の名前（ダブルエントリー有りの方のみ）

JAF会員(必須)
JAF個人会員個人会員以外の会員JAF会員ではない

保険の加入(必ず加入が必要です）
JMRC北海道の互助会またはスポーツ安全保険に加入済み未加入

備考　その他、何かありましたらご記入下さい

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